剖腹产让少妇永别人间

    1997年11月7日《山西家庭报》报道：1996年10月27日11时，已妊娠39周的潮州市安县庵埠供电厂23岁职工蔡学虹，因阵发性腹痛而人庵埠华侨医院待产，被该院收住妇产科。此前，她曾到该院妇产科，又作了最后一次临产前检查，被确认为“胎位正常，婴儿细小，容易顺产，孕妇精神好，生命体征正常，胎心音好，胎儿头先露，孕妇无特殊变化”。于是产妇便更加放心地住入华侨医院待产，高高兴兴地等待着小生命的诞生，全家人也都是怀着激动的心情期盼着这一幸福时刻的降临……

    第二天（28日）早上9点钟左右，产妇产前征兆如昨，没有什么发展，未见胎儿出胎。此时，妇产科医生肖永敏为产妇使用了催生剂来“加速产程”。10点45分，产妇宫颈迅速收缩，婴儿往上升，产妇出现险情，危及产妇及婴儿的生命。主刀医生毕玲子在未向产妇家属介绍病人险情，又未经产妇家属同意并签字的情况下，对产妇进行剖腹抱婴。按常规，作为一般性剖腹产手术只需20多分钟，可蔡学虹的剖腹产手术却长达两个小时，从上午11点15分一直持续到下午14时，婴儿已出来一个多小时了，产妇仍在手术室里没有出来。事后，医院反复强调手术十分顺利。

    产妇娩出一女婴，女婴体重2.4公斤。手术完毕，产妇被家属推回病房后，身体极度虚弱，喉咙亦十分干燥，毕玲子开了一些一般性的中药和羚羊水给病人饮食。没过十几分钟病人便出现畏寒、发热，继而出现寒战、高热。医生为她进行了简单的退热治疗。病人病情仍无任何好转，医生们却纷纷离去。29日凌晨，产妇又开始出现更为严重的高热症状，浑身颤抖不止。然而，从凌晨到中午11时这十多个小时的时间里，却没有一位医生前来巡诊。上午9时多，病人家属发现产妇的伤口流出许多血，渗透到床上，便四处找医生前来治疗，直到下午13时左右，才唤来一名医生，这名医生在经所谓“常规消毒”的情况下，在病床上为产妇补缝了两针，但产妇仍高烧不退。经病人家属再三恳求，才来了一名护士勉强为其注射了退热针，然后在产妇身旁放了一些用于降温退热的冰后就再不见人影。当急得团团转的产妇家属一次又一次前去医生及护士的办公室询问时，极不耐烦的医生和护士非常粗暴地予以责斥。不久产妇下体大量溢血、刀口渗血、口鼻流血，情形非常严重，生命危在旦夕。医院却拖延至下午1时15分左右，才打电话向潮州市保健医院求救。从医院求救至蔡院长赶到前的这近两个多小时时间内，医院完全处于坐待“救星”的状态。蔡院长进门见产妇已奄奄一息，直气得他两手发抖，他立刻组织全院的人力进行最后的抢救。但由于该医院前段已延误抢救时间长达三四个小时，蔡院长亦是回天无术。经抢救无效，产妇于29日晚1时40分死亡。

    蔡学虹死后，华侨医院在1996年11月10日下发给死者家属的《疾病死亡证明书》中这样结论：“蔡学虹因患子宫先兆破裂剖腹产后中毒性痢疾，并发中毒性休克，多功能衰竭死亡。”

    对于这个结论，蔡学虹的家属表示不服。死者家属坚持认为：这是一桩因医生严重玩忽职守，滥用、早用催生剂，造成不良药物反应，实施剖腹手术过程中粗心大意，刀口破裂后，在未经任何消毒的病床上补针造成的手术后感染，以及抢救过程中的贻误等诸多因素而导致产妇死亡的严重医疗事故，医院应负完全责任。死者家属对院方在医疗和抢救过程中一系列情形提出疑点，例如，催生剂使用时间的掌握，医院自制葡萄糖液的质量，产妇刀口因缝合不严（或破裂）而渗血，使人怀疑手术是否成功。一个只需20分钟便可完成的剖腹产手术却用了两个小时，令人疑窦丛生；按照国家有关规定，因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的，医院要对现场实物封存保留，可华侨医院却没有保留；按国务院有关规定，尸体检验应死后48小时以内进行，医院却催促死者家属赶快为死者办后事，以致日后产生医疗事故还是医疗意外之争，无法提供科学的判断依据；医院医生以“午餐费”为名主动向产妇家属索取红包总计1600元，是否有违医德；值班院长几乎一整天不在医院，是否玩忽职守……

    死者的家属已向法院提起诉讼。

    41万元怎么换得回一个有声的世界

    《河南日报》周末版报道了一起超量用药致幼儿耳聋的医疗事故。虽然最后以法院判决医院赔偿41万元告终，但再多的钱也无法给孩子换回一个有声的世界。

    1993年2月21日，一个男孩子降生在丹东市一个普通的工人家庭，父母给他取名“炜毅”。5个月大时，他已经会认人，逗人笑了。他最喜欢妈妈躲在他背后拍一下巴掌，喊一声“炜毅”，他听到会很快回头找妈妈呵呵地笑个不停。1993年7月22日，炜毅拉肚子，妈妈抱着他来到他出生的丹东铁路分局丹东医院住院治疗。7月24日出院回家后，松了口气的全家却发现炜毅对“妈妈唤炜毅”的游戏已毫无反应。经铁路医院医生诊断：孩子没有其他异常，只是听力好像有问题。由于该院没有检查仪器，医生建议到丹东市二院好好检查一下。

    对于炜毅一家，1993年8月12日是黑色的一天。二院医生在对炜毅双耳以短声78分贝刺激时，双侧无反应波型，也就是说，炜毅已经耳聋。二院医护人员同情地询问孩子出现症状的前后经过，说孩子耳聋可能是使用庆大霉素过量所致。

    炜毅的妈妈汤敏是丹东铁路局塑料配件厂的工人，爸爸邹文胜是电业局的工人。为救孩子，汤敏放弃了工作，抱着炜毅四处求医。他们将所有的存款取出来，变卖了值钱的家当，亲朋好友能借的都借到了，一直奔波在内蒙古、大连、沈阳、长春等地。

    1995年11月6日，在北京同仁医院炜毅被诊断为124分贝双耳均无反应波型。老实巴交的父母在绝望中仰天长叹，孩子的命真该如此吗？

    转眼，炜毅已快3周岁了，除了能发出“啊啊”的声音外，什么也不会说。两年的求医路得出这样一个结论：孩子的听觉、发音系统正常，这时必须对孩子进行语音训练，否则孩子不仅终生耳聋，而且会变成哑巴。

    然而，语音训练实在太昂贵了，两年来，他们几乎倾家荡产，哪还有钱给炜毅进行语音训练？孩子的姥姥这时站了出来：“铁路医院应该对孩子负全责！”

    炜毅的姥姥刘雅君是丹东棉织一厂工人，她在不幸的外孙身上投入的爱，超过了她当年对自己的儿女。她不仅拿出全部的积蓄为炜毅治病，而且还一次次陪伴炜毅母子奔波在陌生而遥远的求医路上。

    初次与铁路医院交涉，院方答复可以外出治疗并给报销医疗费。但仅仅一个月，铁路医院却作出内部鉴定意见：此病例不构成医疗事故。此后再没有报销炜毅的医疗费。

    炜毅在北京聋儿康复研究中心进行听力语言康复治疗一个月，就能结结巴巴地从1数到10。全家第一次看到了希望，有了笑意。然而，铁路医院的拒付医疗费使炜毅再度陷入绝境。不得已，炜毅一家先是上访到丹东铁路分局卫生处，然后一级级地上访到铁道部有关部门，以求公正。

    1997年8月，终于盼来了丹东市医疗事故鉴定委员会的鉴定书：邹炜毅双耳完全性、感音、神经性耳聋；药物（庆大霉素）中毒性耳聋；继续进行语音训练；定为二级乙等医疗技术事故。然而，当他们拿着鉴定书找到铁路医院时，院方根本不予理睬。1997年10月，铁路医院委托辽宁省医疗事故鉴定委员会重新鉴定。

    1998年1月，辽宁省医疗事故鉴定委员会对邹炜毅医疗纠纷的鉴定结论仍为二级乙等医疗技术事故。

    辽宁省医疗事故鉴定委员会在1998年春节前作出的鉴定结论，再一次为炜毅全家鼓足了勇气。自炜毅出事后，已连续四年春节没好好过了。这一年春节，他们想，也该过个像样的年了。但是年三十传来消息，铁路医院对省医疗事故鉴定仍不认可。正在剁饺子馅的刘雅君悲愤之下举刀砍断自己的手指，发誓：“这官司我打定了！”

    1998年7月15日，《中国律师报》以《他们要为孩子讨回公道》为题，报道了炜毅的不幸遭遇，并在文章最后注明：“炜毅一家无钱请律师，如有热心愿为这个不幸的孩子提供法律援助者，与本报联系。”

    新疆乌鲁木齐星河律师事务所的高智晟律师，向炜毅伸出了援助之手。法院于1998年11月9日开庭，高律师的代理词使在场的很多人潸然泪下。

    1999年2月11日，丹东市中级法院作出一审民事判决，丹东铁路分局丹东医院赔偿邹炜毅的医疗费、伙食补助费、护理费、差旅费以及继续治疗费、残疾用具费、残疾生活补助费共计21万元，精神损害费20万元。41万元，对一个家庭而言应该是个不小的数字，但要用孩子一生的健康交换，未免太残酷了。

    惊心动魄，马虎酿大错

    诊错病、用错药、开错刀、输错血……医疗事故与医疗差错，已经达到了让我们防不胜防的地步，以至许多人去医院就诊，心里便不由要默默祈祷一番——但愿医疗事故不会落到我的头上！

    虽然我们小心翼翼，虽然我们战战兢兢，但仍然走不出医疗事故与医疗差错的阴影。谁都不知道，我们自己或者家人、亲友会在哪一天踩响医疗事故的地雷。

    ——我们还有没有医疗安全？

    前面我们已经介绍了许多种类的医疗事故，也许有人会认为其中一些案例或者是病例特殊，或者是治疗特殊。但灌肠和静脉输液这种经常要使用的医疗处置，大概没有什么特殊之处吧？但谁会想到，由于一些医务人员工作马虎，取用药物或溶液不认真核对，以致错拿错用，同样也铸成了许多不可挽回的弥天大错！

    《法医天地》1995年第1期便报道了一系列这样的事故——

    1、误用石炭酸灌肠——少女顷刻丧命

    石炭酸又名苯酚，是手术室中常备的消毒剂。它是一种腐蚀性毒物，能使细胞蛋白质凝固，细胞坏死；它又有强烈的浸透作用，可以透过凝固的粘膜上皮细胞入血，作用于中枢神经系统。由于它和类脂有很强的亲合性，因而它又是剧烈的神经毒素。开始有短暂的兴奋作用，迅速转为麻痹，多因呼吸中枢麻痹或心脏麻痹而致人死亡。

    有一15岁少女胡某，因为腹部手术需要清洁灌肠。早8时来到处置室，值班护士李某正在和另一护士闲谈流行的衣服样式，她见病人要灌肠，便随手拿了一瓶液体给她进行灌肠。灌入后，病人顿感腹痛难忍，出汗，辗转不安，口吐泡沫，迅速出现抽搐、昏迷，呼吸困难、不规则。另一护士急忙检查所用药瓶，原来是将2%石炭酸溶液误作生理盐水。立即请来医生进行抢救，但为时已晚，自灌肠到呼吸、心跳停止，不到两小时。

    尸体解剖确定胡某是因误用石炭酸灌肠所致的急性石炭酸中毒死亡。

    2、误用甲醛液灌肠——医人也难免遭殃

    甲醛是一种重要的消毒剂和组织固定剂，对于人有剧烈的毒性。药品福尔马林含甲醛35%—40%。常用的溶液是经过稀释的4%溶液。甲醛是一种剧烈的腐蚀毒品，即使是高度稀释的溶液也能使组织蛋白质凝固，细胞发生坏死。

    某地区曾经发生一起助产士被误用甲醛灌肠致死的医疗事故。一名27岁的助产士因病住院，一天上午因大便干燥需要灌肠。某护理员竟然误将4%甲醛溶液当作10%的肥皂水进行灌肠，刚刚灌入50毫升左右，病人即感剧烈腹痛、恶心，使灌肠中止。护理员发现误用灌肠液后，立即用清水灌洗两次，并给予葡萄糖、炭末、蛋清灌肠等解毒措施。当天下午腹痛有所减轻，但血压持续下降，心跳不断加快，15小时后血压已经测不到，陷入昏迷状态。其后虽经积极抢救，却已回生无望，终于在灌肠20小时后死亡。

    当地法医进行尸体解剖发现，主要病变是急性中毒性、坏死性、出血性肠炎，受累的肠管包括回肠180厘米和全部结肠与直肠，尤其以盲肠所受损害为最重。认定为误用甲醛溶液灌肠所致的急性甲醛中毒死亡。

    3、术后病人输液污染——暴发败血性休克丧生

    输液中的医疗事故最常见的是输入已经被污染的液体，这主要是因为制药过程中的污染与检验不严有关。一胃癌病人，行胃大部分切除术和胃空肠吻合术后，感觉良好。术后第三天给予补液，约经过1.5小时，病人突然发冷，接着发高热，烦躁、抽搐，血压下降。怀疑输入的葡萄糖液有问题，取葡萄糖液和血液作细菌培养，都有大肠杆菌生长。诊断为感染中毒性休克、肾功能衰竭、休克肺。经抢救无效，病人于发病后92小时死亡。

    法医尸体解剖发现，肾小管坏死，肝脏有弥漫性小叶中心坏死，心肌急性炎症，以及传染性脾肿大等等严重病变。结合其临床经过和细菌培养的结果认为，病人是由于所输葡萄糖液被细菌污染引起败血性休克而死亡。

    4、输液竟是煤油——菌痢患者险丧生

    这事发生在一个乡医院。这家医院的处置室内备有一瓶煤油，是用输液瓶子盛装的，放在药品柜的上面，由此埋下了事故的祸根。一天下午，病人李某困患菌痢需要输5%的葡萄糖液，来到处置室时，正好值班医生王某刚打麻将归来。王某因为连胡满贯而沾沾自喜，麻将的影子还不时在眼前晃动，阴错阳差将那瓶煤油取下，挂上输液。不到半小时，患者自觉有煤油气味，并有饮酒样欣快感觉，迅速出现咳嗽，胸部灼痛，呼吸急促，烦躁不安，接着陷入昏迷状态，时有谵语。王某这才急忙进行抢救。直到第二天早晨，李某才逐渐恢复，但仍精神萎靡，体温升高，脉搏频数，呼吸急促、浅表。以后逐渐出现肺部受累体征：肺出血、水肿、炎症和组织坏死。因继发感染出现脓气胸，经过手术排脓及其他对症治疗，住院将近两个月，始逐渐痊愈。

    5、空气栓塞吓死人

    病人陈某因急性胃肠炎入院。护士按医嘱补液体，给予5%葡萄糖液静滴。当药液尚剩下120毫升左右时，不耐烦的护士为加速输液速度，竟用50毫升注射器向输液瓶内推入空气五次，量达200至250毫升，最后药液输完，仅皮管内尚存2至3毫升时，未及时拔针，而在忙着撕胶布固定针眼，拔除针头过程中，听到空气进入静脉腔的气体响声。旋即病人出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、口唇发绀、血压下降、心音低沉、脉搏细数等休克症。立即组织抢救，病人才幸免一死。

    是谁制造了医疗事故？

    医疗事故频繁发生，令人防不胜防。人们不禁要问：是谁制造了医疗事故？固然，医疗事故的发生，有着相当复杂的原因，但是，一个最关键的、也是最不可原谅的原因，便是医务人员的失职。翻开一个个浸透了血和泪的医疗事故档案，我们不难发现，正是一些人的玩忽职守，一些人的见死不救，才制造了这一起起残害生命、损害健康的医疗事故。

    近年来，产科事故明显增加，严重威胁着孕产妇和婴儿的生命安全。究其原因，首先是推诿、拒收危重病人、孕产妇，导致宫外孕休克、难产、出血、胎儿宫内窒息、产房外分娩等，造成不良后果。其次是违反操作规程，非紧急情况在手术室产房以外进行手术、接产；子宫未开全使用催产素、麦角、胎头吸引、产钳助产结束分娩；不进行产后观察，过早地将产妇移往病房引起软产道严重损伤、产后出血、感染、婴儿产伤及其他不良后果等。另外，非紧急情况不适当地快速输血、输液，引起病人心肺功能衰竭，或使用宫缩剂后不严密观察，导致子宫破裂，造成母婴死亡、残废。

    许多产科事故都与医务人员玩忽职守有着密切的关系。有一名妇女产后出现高烧，而主治医师却擅自外出一天，未作任何处理，第二天体温继续升高，而该医师仍未引起重视，仅要产妇家属用酒精进行物理降温。这天晚8时，产妇仍高烧不退，家属找到医师，他拒绝诊视。晚9时，护士又报告，产妇的体温还在上升，医师说：“给点青霉素。”夜11时，家属又找医师，他打发护士来询问，产妇自述恶心，呼吸急促，疑是输液反应，即拔针观察。晚上11时30分，在家属的一再请求下，他才来看产妇，一到病房，首先训斥家属为何拔掉针头，当知非家属所拔，又说：“病情好转，怕夜间出现反应，不扎了。”说完又返回睡觉去了。第二天早晨3时30分，产妇极度烦躁、腹胀、血压下降，家属找来值班院长，立即进行抢救，但为时已晚，终因延误治疗，休克时间过长，引起脑缺氧合并脑软化症而死亡。这是一个典型的产褥感染，但由于经治医师擅离职守，没有采取任何措施，将产后感染当感冒治疗，又“怕夜间有反应”叫自己起来处理，而中断了静脉注射抗生素，延误治疗，失去了控制疾病发展的有利时机。

    与麻醉有关的医疗事故，包括麻药应用过量、药物过敏、操作失误或违反操作规程、把喷雾用的局部麻醉药误作静脉注射等。

    麻醉是项复杂的技术，麻醉药物多是剧毒药，比一般药物的毒性强，用量多，因而危险性也大。有一27岁的病人在全身麻醉下行右耳乳突根治术，开始顺利，手术开始时，病人因麻醉转浅而有躁动，麻醉医师即将乙醚蒸发器开关全部打开约3至4分钟，病人呼吸遂由开始时的深快变为慢弱，血压听不清，随即心跳、呼吸骤停，医生才意识到可能是乙醚过量，进行抢救，虽未有死亡，但却由于脑缺氧时间过长，脑水肿严重，给病人遗留下了脑缺氧后遗症——痴呆，生活不能自理。

    输血事故主要是输入异型血。采血后装瓶时发生错误、发错血，与输血时张冠李戴等情况均可以造成输血中的血型错误。输入不合血型的血液，若不及时发现，即会产生过敏性休克或严重的溶血反应并导致急性肾功能衰竭直至死亡。有一位姓徐的女病人，因患子宫肌瘤需做子宫切除手术。某医院医师宣某率领进修医生吴某负责手术的麻醉工作。手术过程中，病人突然血压下降，经检查系手术中失血过多所致。宣某即嘱咐吴某持病人的病历牌、领血单去血库领血。检验士黄某接过吴所持的领血单据后，未按规定进行查对，又将吴讲的妇科听为骨科，即取出已配好准备输给骨科病人夏某的两袋B型血交给吴。吴某回手术室后，将两袋血连同夏某的配血检验单和徐某的病历牌交宣某核对，但宣误认为已由血库和领血人员核对过，不致有错，没有执行有关规定，就将B型血输入了徐某体内。徐某的血型是O型，当血输入约80毫升时徐即出现血压下降、寒颤等异常症状。宣某还误认为是一般输血反应，给徐某注射了抗过敏药。以后徐某血压下降，宣某又认为是失血过多造成血容量不足，再给徐某输入200毫升B型全血浆。宣某派吴再去血库取血时，才发现是输错了血，但为时已晚，结果病人血压急剧下降，出现休克症状，医院领导马上组织抢救，但已抢救无效，于次日凌晨死亡。

    预防事故的发生，一定要在输血之前坚持核对制度，对血型、姓名、库号进行核对，当出现输血反应时，应立即停止输血，在积极处理的同时，查对反应的原因。

    与护理工作有关的医疗事故多发生于有章不循和违反操作规程。在医院中，护理人员占卫生技术人员总数的一半，由他们直接参加管理和工作的部门近3/4。从门诊病人就诊，住院治疗，直到痊愈出院，每一项工作都需要医生与护士的密切合作。护士在病房与病人接触最多，最直接，他们最熟悉病情，因此他们的工作直接关系到医疗的质量。据分析，100例护理差错事故，95%发生在病房，其中用错药（包括静脉注射、肌肉注射和口服）占50%，违反操作规程占12%，婴儿室护理工作事故占12%，灌肠操作占8%，输血事故占6%，制度不健全或其他因素占10%。具体表现在：

    一是执行医嘱失误。有的护士自行改变医嘱用药途径：如医嘱开的是肌肉注射，而改为静脉注射；医嘱是口服药改成静脉点滴；医嘱是脱敏疗法应分次执行，而改成一次执行等。据《人民日报》报道，上海某大医院急诊室老护士，为一名病儿执行医嘱很不认真，医生处方上吩咐用皂液灌肠，该护士竟盲目地把放在水池旁的“煤酚皂”放置于注肛器中即行灌肠。灌毕，病儿即刻抽搐继而昏迷，经抢救无效而死亡。家属告至法院，护士被绳之以法。还有的医生违反口头医嘱规定。口头医嘱只限于急症抢救和在手术台上时，但有的医师在非紧急情况下开口头医嘱，不看病人，而在电话上或躺在被窝里甚至在值班室下棋开口头医嘱，给护理工作造成混乱。

    二是执行查对制度不认真。多见的是用药查对不严，不查对瓶签药名，随手拿药即用，或者只看药品包装，不查对药名就给药。如一产妇在局麻下行剖腹产，术后两小时出现胸闷不适感，医嘱用50%葡萄糖静脉注射，而护士没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射。当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状，这时护士并未停止注射，查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完，顷刻产妇死亡。经检查，是护士误将2%的利多卡因当成了葡萄糖注射而中毒致死。

    错用药物、药物过敏、药物中毒，是最常见的医疗事故与医疗差错。虽然医疗部门都规定了严格的药物核查制度，但实际操作中，却有许多人不当一回事，“三查七对”走过场，搞形式，一旦酿成事故便悔之晚矣。错用药物，最常见的是药物错放部位，自信不会错误而不加核对，以致被错用。有个9个月的男婴，因患肠套叠，急行手术治疗，术前用5%的葡萄糖盐水静脉点滴，5%小苏打20毫升静脉推注，值班护士于存放5%小苏打针剂的药橱中取出两支氯化钾，未经核对即行静脉注射，当注入10毫升时，病儿突然抽搐，口吐白沫，呼吸困难，抢救无效死亡。有的护士则不认真查对药物剂量。如有一护士把一支含量500毫克的氨茶碱当作50毫克，抽取2/3给病儿肌肉注射，因超过10倍的剂量致死。

    三是药品管理混乱。剧毒药品与一般药品混杂存放；内服药与外用药同位贮存；凭印象靠经验从固定位置取药；对可疑药品不追究，如没有瓶签的药品，凭经验贸然用于临床，造成病人死亡。某医院药房管理不善，砒霜丢失标签，而负责管理的某药剂师，凭印象判断为芒硝而未做检验，便发到药房，结果造成数人中毒，其中三人死亡。

    四是不认真执行技术操作规程。护理技术操作常规，实质是把护理技术操作标准化、规范化、程序化，目的是对护理质量实行严格控制，防止技术操作失误，防止发生差错事故。但实际中，却有许多人不认真执行技术操作规程，从而酿成事故，包括静脉注射药液外溢、洗胃操作不当造成胃穿孔、治疗中烫伤、断针等。一男婴出生后第六日，两名值班护理员在给他换尿布时，发现有大便沾在身上及棉衣上，即端来热水盆，给婴儿洗臀部。洗前竟不试水温，就直接将婴儿下半身一下子放入热水盆中，一名护士发现其皮肤潮红，脚上脱皮，问是怎么回事，另一名护士还不以为然：“本来就是这样的！”也未向医师汇报，就把婴儿抱至产妇处喂奶，而自己擅离病房去洗澡。当其中一名护士洗完澡回婴儿室时，已是下午6时30分，随后她又去洗衣服、烧饭。当再去产妇处抱回婴儿时，产妇提醒她“小孩情况不好”，她认为是抱裙太紧的缘故，待其调换抱裙时，见其臀部已脱皮，双下肢肿胀，方去喊医生处理。检查婴儿臀部及双下肢烫伤面积达30%至40%，其中20%为浅Ⅱ度，诊断为严重烫伤。立即组织抢救，但为时已晚，婴儿继发感染、败血症，于烫伤后第五日死亡。

    五是不严于职守，巡视病房不周，观察病情不细，不重视病人及家属的主诉，以致漏掉对病人生命攸关的病情细节，或者玩忽职守、不坚守岗位、工作时思想不集中等，从而导致医疗事故的发生。有一婴儿室值班护士给两名出生后四天的新生儿喂奶，其中一男婴吃完奶后啼哭不止，再喂再哭，她嫌婴儿哭吵，即将其翻转过来置于俯卧位。当喂完别的孩子后，便去做其他工作。过了45分钟后，她猛然记起两名婴儿被翻转之事，就立即去婴儿室，当她将两名婴儿翻过来时，发现均面色苍白，已经停止了呼吸。

    从上述案例我们可以看出，医务人员工作的每一个环节，都与病人息息相关。他们的任何一点疏忽和大意，都将给病人造成无法挽回的损失。作为一项关系到病人生死存亡的特殊职业，我们有理由要求医务人员，从人道主义出发，热情地对待病人，认真负责地进行医疗诊疗工作。只有这样，医院才真正是人类最安全的生命庇护所，医务人员才真正是人类最尊敬的生命保护神！